Wilt u het formulier liever downloaden en printen? Klik dan op de volgende link:
Mijn uitvaartwensen
Achternaam (verplicht)
Voorletter(s) (verplicht)
Dhr.Mw. *
Straat (verplicht)
Huisnummer (verplicht)
Postcode (verplicht)
Woonplaats (verplicht)
Geboorteplaats (verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
* aankruisen wat van toepassing is
Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: MIJNHART UITVAARTVERZORGING
Ik heb een uitvaartverzekering JaNee *
Verzekeraar
Polisnummer
Ik heb een testament JaNee *
Notaris
Telefoon
Ik heb een donorcodicil JaNee *
Deze bewaar ik
PERSOONLIJKE WENSEN
BEGRAFENIS(BEGRAAFPLAATS) TE
CREMATIE(CREMATORIUM) TE
Afscheidsdienst: JaNee *
In de aula van Mijnhart Uitvaartverzorging: HeelsumOosterbeek
In de kerk te...
In de aula van de... BegraafplaatsCrematorium
Elders, namelijk...
Sprekers: JaNee *
Ik wil worden opgebaard in: JaNee *
Thuis (indien mogelijk)Uitvaartcentrum Mijnhart: HeelsumUitvaartcentrum Mijnhart: Oosterbeek (24-uurs)Uitvaartcentrum Mijnhart: Wageningen (24-uurs)
Gelegenheid om afscheid te nemen: JaNee *
Uitvoering kist:
EenvoudigMandOpbaarplank(wade) Anders, namelijk...
Rouwkaarten: JaNee
Overlijdensadvertenties: JaNee In de volgende kranten:
Rouwvervoer:
RouwautoUitvaartbusKoetsFiets Anders, namelijk...
Bloemen toegestaan: JaNee
Voorkeur voor kleur:
Muziek bij de uitvaart:
Consumpties aanbieden voor of na de plechtigheid: JaNee
As-bestemming:
Urn mee naar huisAs verstrooienAs in sieraad Anders, namelijk...
Δ
